Стероиды снижают уровень смертности от COVID-19, но не для всех — вот кому это выгодно, а кому нет

COVID-19, coronavirus
Это изображение, полученное с помощью сканирующего электронного микроскопа, показывает SARS-CoV-2 (желтый) — также известный как 2019-nCoV, вирус, вызывающий COVID-19, — выделенный от пациента и появляющийся с поверхности клеток (синий/розовый), культивируемых в лаборатории. . Предоставлено: NIAID-RML.

Новые исследования показывают, что лечение критически больных пациентов с COVID-19 недорогими стероидами может снизить их риск смерти от болезни на треть. Результаты настолько очевидны, что 2 сентября Всемирная организация здравоохранения изменила свои рекомендации и теперь настоятельно рекомендует кортикостероиды в качестве лечения первой линии для самых тяжелых пациентов.

Однако стероиды небезопасны. У них могут быть побочные эффекты, и они могут принести больше вреда, чем пользы пациентам с более легкими случаями COVID-19.

Я пульмонолог и терапевт, а также соавтор одного из трех новых исследований, в которых анализировались данные клинических испытаний, посвященных влиянию стероидов на тысячи пациентов с COVID-19 в критическом и тяжелом состоянии. Вот что нужно знать людям о стероидах как о лечении COVID-19.

Кому выгоден прием стероидов?

Важно понимать, что стероиды могут принести пользу самым больным пациентам, госпитализированным с COVID-19, но они не подходят для лечения относительно легких случаев.

В случае COVID-19 и других инфекционных заболеваний есть два ключевых компонента: сама инфекция и реакция организма на эту инфекцию.

У самых тяжелых пациентов реакция иммунной системы настолько сильна, что может повредить органы. Итак, успокоение иммунного ответа может быть важным. Но кому-то, кто болен менее серьезно, может потребоваться иммунный ответ организма, чтобы предотвратить обострение инфекции. Вы не захотите вмешиваться в иммунный ответ, если он не причиняет вред пациенту.

Как кортикостероиды помогают тяжелобольным?

Когда инфекция вызывает воспалительную реакцию, активируются специальные белые кровяные тельца, которые ищут вирус или бактерии и уничтожают их. Это скорее эффект бомбы, чем прицельный ракетный удар — иммунные клетки атакуют широко, и создаваемое воспаление может повредить другие клетки поблизости.

Эта реакция может выйти из-под контроля и продолжаться даже после того, как инфекционный агент исчезнет. При действительно обильном иммунном ответе у пациента может быть дыхательная недостаточность и он может оказаться на искусственной вентиляции легких, или у него может быть недостаточность кровообращения и в конечном итоге он попадет в шок, или у него может развиться почечная недостаточность из-за шока.

У пациентов с тяжелой формой COVID-19 кортикостероиды, вероятно, способны успокоить воспалительную реакцию и предотвратить прогрессирование поражения органов, возможно, в легких.

Ученые еще не уверены, что именно так работают стероиды. Что мы действительно знаем из новых исследований, так это то, что люди с тяжелой формой COVID-19, особенно с респираторными осложнениями, получают пользу от относительно низких доз кортикостероидов. Комбинированный анализ недавних исследований показал, что уровень смертности через четыре недели после заражения был значительно ниже у пациентов с тяжелой формой COVID-19, получавших стероиды, чем у тех, кто этого не делал.

Почему ВОЗ рекомендует не использовать стероиды в легких случаях?

Ни одно лечение не обходится без риска.

Стероиды — это хорошо известные иммунодепрессанты, которые применялись десятилетиями. Они обычно используются для лечения хронических заболеваний, связанных с воспалением, таких как астма, или аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка или ревматоидный артрит. Но могут быть последствия.

Потенциальный вред от использования стероидов в больнице включает повышенный риск бактериальных или грибковых инфекций, гипергликемии, приобретенной мышечной слабости и желудочно-кишечного кровотечения.

Для людей с более легкими случаями COVID-19 прием стероидов может означать повышение риска с небольшой потенциальной пользой.

Длительный прием стероидов также сопряжен с другими рисками, включая предрасположенность к инфекциям и развитию остеопороза, катаракты и глаукомы. Таким образом, прием стероидов в качестве потенциальной меры профилактики COVID-19 может быть сопряжен со значительным потенциальным риском для здоровых людей.

Несут ли стероиды риск для тяжелобольных пациентов?

У пациентов интенсивной терапии, особенно у тех, кто находится на аппарате ИВЛ, часто развиваются внутрибольничные инфекции, такие как пневмония или инфекции кровотока, связанные с внутривенными катетерами. Прием кортикостероидов может увеличить риск развития вторичных инфекций у пациента или усилить мышечную слабость, что может повлиять на способность пациента выйти из аппарата ИВЛ, когда болезнь пройдет.

Тем не менее, преимущества стероидов для лечения тяжелобольных пациентов с COVID-19, похоже, перевешивают вред.

Какой должна быть доза?

Одной из трудностей при лечении стероидными пациентами в критическом состоянии является определение дозы и времени приема лекарства.

В контексте этого исследования доза стероидов относительно низкая, а также непродолжительная. Испытания не показали значительного увеличения количества побочных эффектов в контексте использования короткого курса относительно низких доз стероидов. Таким образом, в этой популяции пациентов польза превышает риск, но риск не равен нулю.

Профиль риска увеличивается с увеличением дозы. Таким образом, рекомендуется начинать с относительно низких доз, которые были изучены. ВОЗ рекомендует низкие дозы в течение 7-10 дней.

Какие стероиды наиболее эффективны?

Я не думаю, что имеет значение, какой кортикостероид используется, если стероид имеет некоторую глюкокортикоидную активность.

В исследовании REMAP-CAP рассматривался гидрокортизон. Другое испытание касалось дексаметазона. Другие изучали метилпреднизолон, хотя они были меньше и предоставили меньше данных. Все испытания указывают на одно и то же, предполагая, что противовоспалительная активность глюкокортикоидов является важной характеристикой, а не конкретным стероидом.

Как этот новый совет изменит лечение?

На основании исследований, проведенных на сегодняшний день, госпитализированные пациенты с пневмонией COVID-19, которым требуется кислород, должны начинать курс лечения низкими дозами стероидов. Так должно быть, если они находятся в отделении интенсивной терапии и нуждаются в более интенсивной поддержке органов, например на искусственной вентиляции легких, неинвазивной вентиляции или получении кислорода с высокой скоростью потока.

Важно отметить, что, судя по имеющимся у нас данным, эффективность стероидов у бессимптомных пациентов с COVID-19 или пациентов с легкими заболеваниями без легочных заболеваний не доказана.

Врачам следует рассматривать стероиды в низких дозах как стандарт лечения тяжелобольных пациентов с пневмонией COVID-19./p>

Spread the love